NUMER NADANY PRZEZ PORADNIĘ PRZY ZGŁOSZENIU – PPP w P …………………..……….

                                                                                                                            Piła, dn. .................................

......................................................................................

(imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów/)

......................................................................................                   

(adres zamieszkania – ulica, nr domu, nr lokalu )    

.......................................................................................................

(miejscowość, kod pocztowy, poczta)                                         

......................................................................................                   

(telefon, podaję/nie podaję e-mail - do kontaktów) 

ZGŁOSZENIE DO PORADNI

Zaznaczyć właściwe znakiem „X” w okienku:

1. BADANIE DIAGNOSTYCZNE:

                             psychologiczne, pedagogiczne, logopedyczne, edukacyjno-zawodowe

2. PORADA, KONSULTACJA:

                                    psychologiczna, pedagogiczna, logopedyczna, doradcy zawodowego

Dane dotyczące dziecka/pełnoletniego ucznia:

Nazwisko (należy wypełnić drukowanymi literami): ………………………............................................................ Pierwsze imię:…………........................…....……….. Drugie imię: ............................................................

Data urodzenia: ……………………………………    Miejsce urodzenia: ......................................……...

                                                                ^{(dzień –miesiąc –rok)}

^{(w przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)}

Adres zamieszkania: ......................................................................................................................................

(ulica, nr domu, nr lokalu)

..........................................................................................................................................................................

(miejscowość, kod pocztowy, poczta)

Pełna nazwa szkoły/przedszkola:..................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Adres szkoły/przedszkola:.............................................................................................................................

(ulica, nr domu, nr lokalu)

..........................................................................................................................................................................

(miejscowość, kod pocztowy, poczta)

Klasa/oznaczenie oddziału: ……..................................................................................................................

Powód zgłoszenia dziecka: ............................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Czy dziecko/uczeń było/był badany w poradni psychologiczno-pedagogicznej?

• w tutejszej Poradni dziecko/uczeń był/nie był (właściwe zaznaczyć znakiem „X” w okienku) - w którym roku? TAK – □         w roku …………………… 
• NIE  – □
•  

• w innej poradni psychologiczno-pedagogicznej NIE   – □WYRAŻAM ZGODĘ na omówienie wyników badań i wynikających z nich wniosków placówce oświatowej, do której uczęszcza dziecko - właściwe zaznaczyć znakiem „X” w okienku.TAK – □  NIE  – □Przyjmuję do wiadomości, że Poradnia może zwrócić się do szkoły/przedszkola o informację nt. funkcjonowania mojego dziecka.Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku braku możliwości stawienia się w umówionym terminie zobowiązuję się do wcześniejszego powiadomienia Poradni.Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku niezgłoszenia się na badanie diagnostyczne/poradę/konsultację          w uzgodnionym terminie, bez wcześniejszego powiadomienia o tym Poradni, wniosek nie będzie zrealizowany.Przyjmuję do wiadomości, że dziecko zgłasza się na badanie pod opieką rodziców/prawnych opiekunów, którzy odpowiadają za bezpieczeństwo dzieci na terenie poradni (z wyłączeniem pobytu w gabinecie diagnostycznym).   Oświadczam, iż jestem – właściwe zaznaczyć znakiem „X” w okienku :□   opiekunem prawnym□   inne...........................................................................................................................................(proszę opisać)                                                                   .................................................................................................. 

•                                                                     (podpisy obojga rodziców /prawnych opiekunów/osoby pełnoletniej)
•  
•  
• □   osobą pełnoletnią
• □   rodzicem/rodzicami
•                     
• Zgodnie z wymogami art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. wyrażam** dobrowolnie zgodę na zbieranie, modyfikowanie i przetwarzanie przez Zespół Poradni Psychologiczno – Pedagogicznych w Pile danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do rejestracji i realizacji procesów diagnostyczno – terapeutyczno - konsultacyjno – orzeczniczych, poradnictwa osoby zgłaszanej do Poradni oraz wydania przez poradnię dokumentów, o które wnioskuję/ będę wnioskować, a także na wykorzystywanie ich do kontaktu ze mną w celach informacyjnych dot. ww. procesów. Jednocześnie potwierdzam, że zapoznano mnie z Klauzulą Informacyjną dotyczącą ochrony danych osobowych obowiązującą w Poradni.
• Oświadczenia:
•                                                                                              
•  
•  
•  
•                        
• TAK – □
• Do wniosku dołączam informację o dziecku przygotowaną przez szkołę/przedszkole - właściwe zaznaczyć znakiem „X” w okienku.
• NIE  – □
•  
•  
• TAK – □         gdzie-podać pełną nazwę ………………………………………………………………………

**Złożone zgody obowiązują do odwołania. W celu ich odwołania należy złożyć pisemne oświadczenie woli.